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咸阳市城镇职工医疗保险政策解读
【时间:2019-06-06 18:05:43 浏览量:
 


咸阳市城镇职工基本医疗保险管理办法(咸政办发(2018)7号).pdf

咸阳市城镇职工大额医疗补助办法(咸政办发(2018)8号).pdf

咸阳市城镇职工大病保险实施办法(咸政办发(2018)9号).pdf


   1.城镇灵活就业人员如何参加医疗保险?

   可在劳动力市场以档案托管的形式参加城镇职工医疗保险

   2.在职参保职工医疗保险缴费都包括哪几部分,具体标准是多少?

   (1)基本医疗保险部分,参保单位应按上年度工资总额(2018年度缴费最低不得低于在职人数×4400元×12)的6%为参保职工缴纳基本医疗保险费,参保职工个人应按上年度工资总额的2%缴纳基本医疗保险费;(2)大额医疗补助部分,参保职工个人按上年度社平工资的0.3%缴纳大额医疗补助费,2018年度为:4400元×12×0.3%=158.4元;(3)大病保险部分,按4元/人·月标准缴纳大病保险费用(其中单位缴纳2元/人·月,个人缴纳2元/人·月)。

   3.享受医疗保险退休待遇的参保职工须缴纳医疗保险费吗?

   享受医疗保险退休待遇的参保职工不缴纳基本医疗保险费,但须缴纳大额医疗补助费和大病保险费用,缴费标准同在职职工标准。

   4.参保职工满足什么条件即可享受医疗保险退休待遇?

   职工达到法定退休年龄时(灵活就业人员为:男性60岁、女性55岁或以人力资源和社会保障行政部门批准的时间为准),缴费年限男满30年、女满25年(含视同缴费年限)且实际缴费年限累计(含折算年限)满15年的,经所属医疗保险经办机构认定后可享受医疗保险退休待遇。

   5.何为视同缴费年限?

   视同缴费年限指1999年底前符合中省市政策规定计算的连续工龄

   6.没有按时参保缴费的单位须缴纳滞纳金

   须缴纳。单位在取得营业执照或获准成立30日后加医疗保险的,按规定补交医疗保险费用,每日按缴费总额0.5‰收取滞纳金。

   7.补交医疗保险费后可否立即享受医疗保险待遇?

   不可以,补交后次月才可享受。

   8.参保职工医疗保险个人帐户的划拔比例是多少?

在职职工个人账户按不同的年龄段以本人缴费工资总额的一定比例划拨,具体为:35岁以下(含35岁)按2.6%划拨,35-50岁(含50岁)按2.9%划拨,50岁以上按3.0%划拨。退休人员按基本养老金的3.1%划拨

   9.参保职工使用乙类药需要个人先自付一定的比例吗?

   需要。乙类药个人先自付比例实行分段计算(包括住院、门诊特殊病及门诊大额慢性病使用的乙类药品等),5000元以内(含5000元)部分个人先自付比例为10%,5000元以上部分个人先自付比例为35%。(举例说明:一参保患者住院期间使用乙类药品总费用为8000元,个人先自付费用应该为5000×10%+3000×35%=1550元,而非8000×35%=2700元)。

   10.参保职工使用材料费用都有什么规定?

   参保职工住院使用的材料费用个人需先自付一定的比例,具体标准为:10000元以内部分(含10000元)个人先自付的比例为20%,10000-50000元(含50000元)部分个人先自付的比例为30%,50000元以上部分个人先自付的比例为50%(举例说明:一参保患者住院期间使用的材料费用为110000元,个人先自付费用应该为10000×20%+40000×30%+60000×50%=44000元,而非110000×50%=55000元)。

   病种结算疾病材料费用实行限额控制、超过限额费用由参保职工个人承担。

   11.参保职工住院床位费纳入医疗保险的最高支付标准是多少?

   三级医院32元/天,二级医院25元/天,一级医院18元/天,社区卫生服务中心18元/天。

   12.参保职工在市级统筹地区住院有哪几种结算方式?

   有艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、病种支付疾病、精神疾病、结核病、单病种支付疾病、普通疾病结算等七种方式。

   13.参保职工在市级统筹地区住院都需要缴纳起付标准金吗?

   参保职工除了病种支付疾病、单病种结算疾病外其它都需要缴纳起付标准金。

   14.参保职工在市级统筹地区住院起付标准金是多少?

   三级医院1500元/次,二级医院650元/次,一级医院220元/次,社区卫生服务中心160元/次。

   15.参保职工因患普通疾病住院可纳入医疗保险支付范围费用个人自付比例是多少?

   三级医院在职10%、退休8%;二级医院在职8%、退休6%;一级医院及社区卫生服务中心在职6%、退休4%。

   16.参保职工在市级统筹地区住院因患普通疾病以外的疾病可纳入医疗保险支付范围费用个人自付比例是多少?

   艾滋病机会性感染15%、终末期肾病器官移植15%、病种结算疾病医疗费用限额内部分为20%、精神疾病20%、结核病20%、单病种支付疾病三级医院在职13%、退休11%、二级医院在职11%、退休9%、一级医院、社区卫生服务中心在职9%、退休7%。

   17.参保职工在市级统筹地区住院,每次应缴纳多少费用?

   目前,在市级统筹地区住院,参保职工个人都需要先缴纳一定的费用,实际为住院押金。住院押金收取多少市医保中心未做具体规定,由定点医院根据医院级别和病人病情确定,出院结算时必须严格按医疗保险政策计算,多退少补。

   18.出院结算时,参保职工个人自付的费用包括哪些?

   包括个人先自付一定比例的费用(如乙类药品、材料个人先自付比例的费用等)、床位费超支付标准的费用、不在医疗保险政策支付范围的费用(如某种药品不在医保支付范围,参保职工就得自费)、起付标准费用及按医疗保险政策规定的自付比例费用等。

   19.国家推行跨省、跨市异地住院直接结算是不是就是医保可以“全国漫游”呢?

   不是,跨省、跨市异地住院直接结算是有条件的直接结算,并非全国漫游。

   20.跨省、跨市医疗保险门诊个人帐户消费可不可以直接结算?

不可以。

   21.哪些情况可以异地住院直接结算,需要备案吗?

   下列人员在参保所属医疗保险经办机构备案后可享受异地住院直接结算:1.异地安置退休人员、2.异地长期居住人员 、3.常驻异地工作人员、4.从西安指定三级医院办理转诊手续人员。

   22.跨省、跨市住院就医直接结算目录适用范围、基金支付都是如何规定的?

   异地住院直接结算的医疗费用,执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围,如在北京就按北京医疗保险规定的执行),起付标准、基金支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

   23.办理转院(限西安指定的三级医院)及省内异地就医备案手续后,其住院医疗费用如何报销?

   可纳入报销范围费用扣除起付标准金后(转院及异地三级医院2000元、异地二级医院650元、一级医院340元、社区卫生服务中心260元)按相应报销比例报销(三级医院:在职75%、退休77%;二级医院:在职80%、退休82%;一级及社区卫生服务中心:在职84%、退休86%)。

   24.办理转院(指由西安指定的三级医院转出者)及省外异地就医备案手续后,其住院医疗费用如何报销?

   可纳入报销范围费用扣除起付标准金后(转院及异地三级医院2000元、异地二级医院650元、一级医院340元、社区卫生服务中心260元)按相应报销比例报销(三级医院:在职70%、退休72%;二级医院:在职75%、退休77%;一级及社区卫生服务中心:在职79%、退休81%。

   25.如何办理转院备案?

   因就诊的市级统筹地区定点医院条件所限,可由二级以上(含二级)定点医院办理转院证(转往西安指定三级医院),然后到参保所属医疗保险经办机构办理备案手续。因转院至西安指定三级医院条件所限,可由西安指定医院办理转院证,然后到参保所属医疗保险经办机构办理备案手续。

   26.可转往西安的指定医院有多少家?具体都有哪些?

   37家。具体是:国人民解放军第四军医大学唐都医院  中国人民解放军第四军医大学西京医院西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第二附属医院陕西省人民医院西安市中心医院西安市第一医院西安市第四医院西安交通大学口腔医院中国人民解放军第四军医大学口腔医院陕西省肿瘤医院西省中医医院西安高新医院长安医院中国人民武装警察部队陕西省总队医院  中国人民解放军第四五一医院中国人民解放军第三二三医院西安市中医医院西安市红会医院西安市结核病胸部肿瘤院西北妇女儿童医院陕西省结核病防治院西安市第八医院西安市精神卫生中心西安市第九医院陕西省第二人民医院陕西省康复医院(仅限疾病后期康复治疗)西安医学院第二附属医院陕西省友谊医院西电集团医院  西安医学院第一附属医院西安市第五医院陕西省第四人民医院西安大兴医院西安中医脑病医院西安市第三医院西安市北方医院西安爱尔古城眼科医院

   27.异地人员如何办理跨省、跨市异地就医备案手续?

   由参保单位医疗保险经办人于每年12月到参保所属医疗保险经办机构办理。

   28.未办理备案手续在异地发生的医疗费用如何报销?

可纳入医疗保险支付范围费用扣除相应级别起付标准金(三级医院3000元、二级医院1150元、一级医院640元、社区卫生服务中心560元)按相应比例报销(三级医院:在职55%、退休57%;二级医院:在职60%、退休62%;一级及社区卫生服务中心:在职64%、退休66%)。

   29.参保职工个人帐户可以购买米面油等生活用品吗?

   不可以。参保职工个人帐户资金仅可用于购买与疾病有关的物品(如药品、政策规定的医疗器械等)及用于住院个人应支付的费用,不得用于支付其它不在支付范围的费用。

   30.部分门诊治疗费用可否由医疗保险基金支付?

   可以,为解决部分患者个人帐户资金不足问题,两种情况下的门诊医疗费用医疗保险基金予以支付,一种情况为门诊大额慢性病,主要是指哪些门诊医疗费用较大的疾病(如恶性肿瘤门诊放、化疗、肾功能衰竭患者门诊透析等),这些疾病门诊治疗可通过定点医院随时申请。一种情况为门诊特殊病,指门诊月医疗费用在500元以下的疾病(如糖尿病、肺心病、高血压等)的保障。                           

   31.门诊特殊病在什么时间申报?

   单位在每年的5月5日至5月15日申报。

   32.门诊特殊病向哪申请?

   参保职工向所在单位申请。

   33.门诊特殊病都有哪些病种?

   17种,包括:原发性高血压2级以上(含2级)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病恢复期、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、慢性再生障碍性贫血、糖尿病及糖尿病伴并发症、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病、精神疾病、系统性红斑狼疮、帕金森综合症、恶性肿瘤晚期、多耐药肺结核、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退。

   34.异地安置退休人员门诊特殊病包括哪些?

   包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病7种。

   35.是不是所患疾病为门诊特殊病中的一种就可享受门诊特殊病待遇?

   不是,必须符合门诊特殊病鉴定标准,通过指定医院鉴定通过后方可享受。

   36.冠状动脉粥样硬化性心脏病支架置入术后是否可以享受门诊特殊病待遇?

   可以,可在支架术后次月凭病史资料向所属参保经办机构申请,备案后即可享受。

   37.门诊特殊病患者住院期间能享受门诊特殊病待遇吗?

   不可以,门诊特殊病患者从入院至出院所在月期间不得享受门诊特殊病待遇;先享受了门诊特殊病待遇再住院的患者,出院次月不得享受门诊特殊病待遇。

   38.市级统筹地区鉴定通过的门诊特殊病人员从什么时候可以享受待遇,可以直接结算吗?

   鉴定通过的参保人员自7月1日起可在定点医药机构就诊或购药,持医疗保险卡(或社会保障卡)直接结算;

   39.门诊特殊病患者的具体待遇标准是什么?

   门诊特殊病患者应先自付乙类药品费用的10%,再支付月起付标准金45元。在起付标准金以上,门诊特殊病医疗费用限额以下部分,城镇职工医疗保险基金支付80%。

   40.异地安置的退休人员如何享受门诊特殊病待遇?

   享受门诊特殊病待遇的异地安置人员应在跨省或跨市异地联网直接结算定点医疗机构购药,在每年7月15日前由门诊特殊病患者所在单位医疗保险经办人员将医疗保险卡(社会保障卡)、上一年度的门诊病历、有效票据、处方等资料收集并上报所属医疗保险经办机构,医疗保险经办机构30日内负责审核报销,报销后由门诊特殊病患者所在单位医疗保险经办人员负责将报销费用返还给门诊特殊病患者。

   41.门诊特殊病的用药范围及用量是什么?  

   门诊特殊病患者仅能购买与申请鉴定通过病种及合并症、并发症相关的药品,购买的同种药品或同一性质的药品最大量不得超过一个月的使用量。

   42.门诊特殊病有无有效期?

   有,十七种门诊特殊病中肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年,其余十五种门诊特殊病有效期为2年。

   43.门诊特殊病患者有效期满后可否继续享受?

   再次参加鉴定,鉴定通过后可继续享受门诊特殊病待遇。

   44.在城市公立医院门诊就医时门诊诊查费报销吗?

   报销,按医院级别、门诊医师职称的不同报销不同金额。

   45.大额医疗补助一个年度内最高支付限额是多少?

27万元。

   46.参保城镇职工住院发生的进入大额医疗补助费用,结算时个人须缴纳起付标准金吗?

   不需要(门诊特殊病除外)。

   47.进入大额医疗补助后报销比例有所提高吗?

   提高了5-10个百分点。

   48.大病保险为参保职工解决了什么问题?

   解决了因重特大疾病的城镇职工在一个参保年度内发生的符合医疗保险政策规定的个人自付费用,确保参保职工不会“因病致贫、因病返贫”。

   49.大病保险年度最高支付限额是多少?

   大病保险年度最高支付限额为40万元,

   50.大病保险最低报销比例是多少?可以直接结算吗?

   参保职工符合医疗保险政策规定的个人自付费用超过1万元的部分,大病保险最低报销比例为55%,从2月1日起可以直接结算


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